법무연구 5권(2015.4)

180 법무연구 제5권 (2015. 4.) <부 록> <부록 1> 국적취득신고서 [별지 제1호서식] <개정 2011.5.27.> 국적취득신고서 ※ 어두운 난은 적지 마시고 [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리확인 처리기간 신고인 성명 (한글) (한자) 성별 남 [ 〕 여 [ ] 사진 3.5cm×4.5cm 성명 (외국명) 출생지 생년월일 현 국적 전화번호 전자우편 주소 예정 등록기준지 가족 관계 성명 나이 국적 주소 신고사유 [ ]인지에 의한 국적 취득 (「국적법시행령」 제2조) (인지일 : . . .) [ ]재취득 (「국적법시행령」 제15조) (외국 국적 포기일 : . . .) [ ]재취득 (「국적법시행령」 부칙 제4조) • 외국 국적 포기일: . . . • 외국국적불행사 서약일: . . . 「국적법시행령」 제2조ㆍ제15조 또는 부칙 제4조에 따라 신고합니다. 년 월 일장 신고인 (법정대리인) (인) 법무부장관 귀하