법무연구 5권(2015.4)

184 법무연구 제5권 (2015. 4.) <부록 4> 성과 본의 창설허가 심판청구 성과 본의 창설허가 심판청구 청 구 인 성명 : (휴대전화 : , 집전화 : ) 주민등록번호 : - 주소 : 등록기준지 : 사 건 본 인 성명 : 주민등록번호 : - 주소 등록기준지 : 청 구 취 지 ‘사건본인의 성을 “ ○○ (한자: ○○ )”로, 본을 “ ○○ (한자:○○ )”로 변경할 것 을 허가한다.’라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 1. 사건본인의 가족관계 등 (해당 □안에 √ 표시, 내용 추가) 가. 사건본인은 (친부 ○○○ )과(와) (친모 ○○○ )사이에 출생한 자입니다. □ 친부의 주소는 ( )입니다. 나. □ (친부 ○○○ )과(와) (친모 ○○○ )는(은) ( 20○○년 ○○월 ○○일) 이혼하였습니다 . □ (친부 ○○○ )는(은) ( 20○○년 ○○월 ○○일) 사망하였습니다 . □ ( ○○○ )는(은) ( 20○○년 ○○월 ○○일) 사건본인을 입양하였습니다 . 2. 성과 본의 변경을 청구하는 이유 (해당 □안에 √ 표시, 내용 추가) 사건본인이 현재의 성과 본으로 인하여 학교나 사회생활 등에서 많은 어려움을 겪고 있 으므로 사건본인의 복리를 위하여 다음과 같이 청구합니다. □ (친모 ○○○ )과(와) ( 20○○년 ○○월 ○○일) 혼인하여 사건본인의 의붓아버지(계 부)가 된 ( ○○○ )의 “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다. □ 어머니의 “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다. □ 양부 또는 양모의 “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다. □ 위 각 경우에 해당하지 않는 경우의 이유(서술식으로 기재) 첨 부 서 류 1. 진술서(청구인) 1통 2. 가족관계증명서 (청구인 및 사건본인) 각 1통 3. 기본증명서(사건본인) 1통 4. 혼인관계증명서 (청구인) 1통 5. 주민등록등본 (청구인 및 사건본인) 각 1통(청구인과 사건본인의 주소지가 같은 경우에 는 1통만 제출하면 됩니다) 6. 기타(해당사항이 있는 경우에 □안에 √ 표시를 하고 해당 서류를 첨부해 주십시오) □ 입양관계증명서 1통(사건본인이 입양된 경우) □ 제적등본(친부) 1통(친부가 사망한 경우, 단 2008. 1. 1. 이후에 사망신고가 된 경우 에는 폐쇄가족관계등록부에 따른 친부의 기본증명서) 20○○. ○○. ○○. 청구인 ○ ○ ○ (인) ○○가정법원 (○○지원) 귀중